Por CBTM
Dispõe sobre a convocação de atletas para a realização de Exames solicitados pelo COB–Comitê Olímpico Brasileiro
Dispõe sobre a convocação de atletas para a realização de Exames solicitados pelo COB – Comitê Olímpico Brasileiro
A Liderança de Seleções Brasileiras, no uso das atribuições que lhe foram conferidas pela Confederação Brasileira de Tênis de Mesa - CBTM, de acordo com o disposto no Artigo 4º, alínea “c” Estatuto desta entidade, CONVOCA os atletas a realizarem os exames e preencherem o formulário solicitados pelo COB – Comitê Olímpico Brasileiro
Esta é uma exigência do COB, para participação em Eventos Internacionais de 2015
ATLETAS
Thiago Monteiro Gustavo Tsuboi Hugo Calderano Cazuo Matsumoto
Eric Jouti Vitor Ishiy Humberto Manhani
Jessica Yamada Gui Lin Caroline Kumahara Ligia Silva
Bruna Alexandre Leticia Nakada Bruna Takahashi Alexia Nakashima
Ficha de avaliação médica
• Este formulário é usado para relato e acompanhamento médico do atleta quanto a sua condição de saúde. Será usando somente pelo Comitê Olímpico do Brasil (COB) para suas devidas atividades.
• O formulário deverá ser preenchido de forma complete e assinado pelo médico responsável pelo atleta.
• O formulário pode ser enviado de forma digital para o técnico Lincon Yasuda: lincon@cbtm.org.br, até a data limite de 15/04/2015.
• Por favor, complete o formulário em LETRA DE FORMA ou digitado.
O preenchimento adequado deste formulário é parte fundamental do processo de avaliação da saúde do atleta, que é obrigatório aos membros das Delegações organizadas pelo Comitê Olímpico do Brasil.
Este dispositivo passa a vigorar na data de sua publicação.
1. Informação do atleta:
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Nome Completo: |
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Gênero: |
Feminino q Masculino q |
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Endereço: |
Data de nascimento (dd/mm/aaaa): |
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Cidade: |
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Modalidade Desportiva: |
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País: |
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Plano de Saúde: Nome e número da carteira:
2. Informações Médicas
2.1 O quadro abaixo destina-se a uma revisão sistêmica. No qual pedimos para que alguma alteração seja assinalada. No caso de positivo por favor descrever as doenças pregressas ou atuais. No caso de alguma doença atual favor descrever no item 2.2, detalhadamente.
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História de doença antiga já solucionada? |
Relato de doença atual, em tratamento ou sob investigação? |
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q Músculo-esquelético |
Doença/ Data início / Data fim |
Em caso de positivo, favor assinalar e detalhar no quadro 2.2 |
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q Respiratório |
Doença/ Data início / Data fim |
Em caso de positivo, favor assinalar e detalhar no quadro 2.2 |
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q Cardio-vascular |
Doença/ Data início / Data fim |
Em caso de positivo, favor assinalar e detalhar no quadro 2.2 |
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q Digestivo |
Doença/ Data início / Data fim |
Em caso de positivo, favor assinalar e detalhar no quadro 2.2 |
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q Nervoso |
Doença/ Data início / Data fim |
Em caso de positivo, favor assinalar e detalhar no quadro 2.2 |
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x Urinário |
Doença/ Data início / Data fim |
Em caso de positivo, favor assinalar e detalhar no quadro 2.2 |
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q Endócrino |
Doença/ Data início / Data fim |
Em caso de positivo, favor assinalar e detalhar no quadro 2.2 |
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q Reprodutor |
Doença/ Data início / Data fim |
Em caso de positivo, favor assinalar e detalhar no quadro 2.2 |
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q Outras alterações não classificáveis |
Doença/ Data início / Data fim |
Em caso de positivo, favor assinalar e detalhar no quadro 2.2 |
2.2. Resumo do quadro de saúde atual do atleta.
2.3. Uso de medicação, complementos ou suplementos alimentares
2.4. Acompanhamento ou tratamento por outra especialidade médica ou por outra área, não médica (fisioterapia, nutrição, psicologia). Se possível adicionar o motivo, o tratamento e o contato do profissional.
2.5. Alergias:
3. Informação do médico:
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q Eu declaro que as informações acima são verdadeiras e que o (a) atleta não apresenta doença conhecida que o (a) desabone na prática de esporte competitivo. |
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Nome do médico: |
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Especialidade médica: |
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CRM e estado do registro: |
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Endereço: |
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Cidade: |
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CEP: |
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Tel.: |
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E-mail: |
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Nome complete do(a) atleta: |
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Carimbo Assinatura e Data: |
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Este dispositivo passa a vigorar na data de sua publicação
A CBTM conta com o apoio da Lei de Incentivo ao Esporte do Ministério dos Esportes
